Определение источника возбуждения водителя ритма
Для определения источника возбуждения или так называемого водителя ритма необходимо оценить прохождение возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.
Синусовый ритм
В норме электрический импульс, возникающий в синоатриальном узле, распространяется по предсердиям сверху вниз. Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V 4 –V 6. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р во II отведении регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS.
При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АV-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.
Предсердный ритм
В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обрат ном направлении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS. При этом интервал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или не изменен.
Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС составляет 60–90 уд./мин.
Ритмы из АV-соединения
Если водитель ритма локализуется в АV-соединении, возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий —ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический им пульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АV-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40–60 уд./мин.
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
Внутрижелудочковые блокады
Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.
Различают такие блокады:
- однопучковые — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви;
- двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;
- трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.
Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.
При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блока де. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).
О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"
Синусовый ритм.В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 4.4). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону-положительного электрода IIстандартного отведения, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец P также регистрируется в отведениях I, aVF, V4—V6. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы PIIрегистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS, как это показано на рисунке 4.4, а.
| Запомните! Синусовый ритм характеризуется: 1)наличием во II стандартном отведении положительных зубцов R, предшествующих каждому комплексу QRS; 2)постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении. |
При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.
Предсердный ритм.В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 4.4, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен.
Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
Рис. 4.4. ЭКГ при синусовом и несинусовом ритмах. Объяснение в тексте.
а — синусовый ритм; 6 — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из AВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм.
Ритмы из АВ-соединения.Если водитель ритма локализуется в AВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Pнаслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 4.4, в). Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS (рис. 4.4, г). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40—60 в минуту.
Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм.Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), то речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме (рис. 4.4, д). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (меньше 40 в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не проводится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия - в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.
Другие разновидности несинусовых ритмов и отдельных сокращений будут подробно рассмотрены в главе 5.
| Запомните! 1. Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов PII, РIII и следующих за ними неизмененных комплексов QRS. 2. Ритмы из АВ-соединсния характеризуются: а) отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS, либо б) наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS. 3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: а) медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту): б) наличием расширенных и деформированных комплексов QRS, в) отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р. |
Оценка функции проводимости
Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.5) необходимо измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6.
Более точные диагностические критерии конкретных нарушений сердечного ритма и проводимости будут подробно рассмотрены в главах 5 и 6. А пока предлагаем вам выполнить несколько заданий по общему (предварительному) анализу сердечного ритма и проводимости. Рекомендуем вам при этом воспользоваться схемой проводящей системы сердца, изображенной под каждым ЭКГ-заданием, а также следующим алгоритмом.
Алгоритм анализа сердечного ритма и проводимости I. Определение регулярности ритма сердца:
1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме (рис. 4.6) все моменты возбуждения желудочков (по комплексу QRS);
2) сравнивая продолжительность интервалов R—R, определите регулярность возбуждения желудочков - правильный или неправильный ритм.
Рис. 4.5. Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте
II. Подсчет ЧСС:
1) измерьте продолжительность интервалов R—R в секундах, помня, что 1 мм = 0,02 с (при скорости регистрации ЭКГ, равной 50 мм -с-1);
2) при правильном ритме расчет ЧСС проводится по формуле:
ЧСС = или по таблице 4.1;
III. Определение источника возбуждения (водителяритма):
1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме все моменты возбуждения предсердий (зубцы Р),
2) в каждом сердечном цикле определите и отметьте на схеме стрелкой направление распространения возбуждения по предсердиям: ↓— обычное направление сверху вниз (при положительных зубцах РII и PIII) или ↑ — необычное направление снизу вверх (при отрицательных зубцах РII и PIII);
3) проанализируйте взаимосвязь возбуждений предсердий и желудочков в каждом сердечном цикле:
а) определите, какой отдел сердца (предсердия или желудочки) возбуждается первым;
б) определите, закономерна ли такая взаимосвязь, т.е. повторяется ли во всех сердечных циклах одинаковая форма Р и длительность интервала P-Q(R);
pис. 4.6. Пример анализа сердечного ритма и проводимости: ритм правильный, ЧСС — 59 в минуту; ритм синусовый.
Длительность Р— 0,08с, P-Q(R) - 0,16с, QRS— 0,09с. Заключение: нарушения ритма и проводимости отсутствуют.
4) определите источник возбуждения (водитель ритма) - синусовый или несинусовый (какой конкретно?) ритм. При определении источника возбуждения следует пользоваться критериями, изложенными в разделе 4.1.3.
IV. Оценка функции проводимости:
1) измерьте длительность зубца PII (в норме не более 0,1 с);
2) измерьте длительность интервалов P—Q(R) (в норме от 0,12 до 0,2 с);
3) измерьте продолжительность всех комплексов QRS (норма от 0,06 до 0,10 с);
4) измерьте интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 (норма до 0,03 м) и V6 (норма до 0,05 с) на тех ЭКГ, где приведены эти отведения;
5) определите, есть или нет нарушения проводимости по предсердиям, АВ-проводяшей системе или желудочкам (по какому именно?).
На рисунке 4.6 приведен пример анализа сердечного ритма и проводимости с помощью схемы проводящей системы и представленного алгоритма.
А теперь самостоятельно выполните задание по предварительному анализу ритма и проводимости по ЭКГ, изображенным на рисунках 4.7 и 4.8. Проверьте правильность выполненных вами заданий.
Рис.4.7, а. Ритм правильный, синусовый. ЧСС 103 в минуту (синусовая тахикардия); P— 0,08 с; P-Q(R) - 0,16 с; QRS- 0,10 с.
Рис.4.7, б. Ритм правильный, синусовый; R-R ~ 1,32 с; ЧСС -45 в минуту (синусовая брадикардия); Р — 0,07 с; P-Q(R) - 0,15 с; QRS-0,09c.
Рис.4.7, в. Ритм неправильный, синусовый (синусовая аритмия); R-R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС = 120 в минуту (тахикардия); Р - 0,09 с; P-Q(R) - 0,14 с; QRS- 0,08 с.
Рис.4.7, г. Ритм правильный, несинусовый (из нижних отделов предсердий); Р — 0,09 см; зубцы Р отрицательные; P—Q
Рис.4.7, д. Ритм правильный, синусовый: R—R — 0,84 с; ЧСС -70 в минуту; Р- 0,13 с; зубцы Р расщеплены, с двугорбой вершиной; P-Q(R) - 0,20 с; QRS- 0,08 с.
Заключение: имеется нарушение (замедление) внутрипредсердной проводимости.
Рис.4.7, е. Ритм правильный, синусовый; R-R - 0,84 с; ЧСС -70 в минуту; Р- 0,10 с; P-Q(R) - 0,24 с; QRS - 0,09 с.
Рис. 4.7. Задания: а — 3,б—4,B — 5,г—6,д—7,е-8
Заключение: имеется замедление АВ-проводимости (атриовент-рикулярная блокада I степени).
Рис. 4.8, а. Ритм правильный, синусовый; R-R - 0,80 с; ЧСС -75 в минуту; Р- 0,08 с; P-Q(R) - 0,14 с; QRS- 0,17 с; интервал внутреннего отклонения в отведении V1, составляет 0,10 с, в V6 - 0,05 с.
Заключение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе правого желудочка (блокада правой ножки пучка Гиса).
Рис. 4.8, 6. Ритм правильный, синусовый: R-R - 0,70 см; ЧСС -86 в минуту; Р- 0,08 с; P-Q(R) - 0,17 с; QRS- 0,14 с; интервал внутреннего отклонения в V1, — 0,03 с, в V6 - 0,10 с.
Заключение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе левого желудочка (блокада левой ножки пучка Гиса).
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.
СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец p не связан с комплексом qrs.
Оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
Для оценки проводимости измеряют:
длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен длягипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
анализ сегмента RS - T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
анализ зубца T.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
анализ интервала Q - T.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшойзубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:
Источник ритма (синусовый или нет).
Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
Положение электрической оси сердца.
Наличие 4 синдромов:
гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.
СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец p не связан с комплексом qrs.
Оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
Для оценки проводимости измеряют:
длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
анализ сегмента RS - T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
анализ зубца T.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
анализ интервала Q - T.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:
Источник ритма (синусовый или нет).
Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
Положение электрической оси сердца.
Наличие 4 синдромов:
гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
где 60 - число секунд в минуте, R - R – длительность интервала, выраженная в секундах.
Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R - R соответствует заранее вычисленное ЧСС, как показано в табл. 1.
Таблица 1. Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R — R
Длительность интервала R-R, с
Длительность интервала R-R, с
Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рис. 45, а.
При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R - R, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу R - R. Расчет ЧСС проводят по формуле:
, или по таблице.
У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение(менее 60 в минуту) – брадикардией.
4.1.3. Определение источника возбуждения
Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.
Синусовый ритм. В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 46). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V4 – V6. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы РII регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS, как это показано на рис. 46, а.
ЗАПОМНИТЕ! Синусовый ритм характеризуется:
1) наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS;
2) постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении.
При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.
Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 46, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал Р – Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен.
Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 в минуту.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 46, в). Если же эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом – предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS (рис. 46, г.). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40 - 60 в минуту.
Рис. 46. ЭКГ при синусовом и несинусовом ритмах. Объяснение в тексте.
а – синусовый ритм; б – нижнепредсердный ритм; в – г – ритмы из АВ-соединения; д – желудочковый (идиовентрикулярный) ритм.
Читайте также: