Кому жаловаться на страховую компанию по каско

Обновлено: 29.01.2025

Человек, оформляя страховку, надеется на получение возмещения при наступлении страхового случая. Как показывает практика, наличие на руках полиса страхования вовсе не является гарантией получения денежной выплаты. Именно поэтому мы советуем автомобилистам ответственно подойти к выбору страховой компании при оформлении полиса обязательного страхования, в противном случае разбирательство с непорядочным страховщиком может закончиться в зале суда.

Дело в том, что страховщики очень часто пытаются всеми способами уклониться от выплаты страхового возмещения. Иногда выплаченная сумма является достаточной для покрытия лишь малой доли ущерба. Если страховая компания отказывает в возмещении несмотря на вашу претензию, то остается единственный способ получить деньги — подать в суд. Разбирательство в суде — не самой простой процесс. Отстоять ваши интересы, собрать необходимые доказательства и грамотно составить иск поможет квалифицированный юрист.

В каких ситуациях необходимо подавать иск в суд на страховую компанию?

Прежде всего отметим, что подавать в суд на страховщика следует, если вам отказали в выплате возмещения или вы получили денежную сумму гораздо меньше размера действительного ущерба. При этом вы обращались в страховую компанию с соответствующей претензией для того, чтобы урегулировать вопрос в досудебном порядке. В итоге страховщик ответил вам отказом в письменной форме. Обязательно сохраните этот документ, без него суд не станет рассматривать ваше заявление.

Наибольшее количество отказов выплате возмещения происходит при страховании по полису ОСАГО. Причин для отказа существует множество — виновник аварии был пьян, не был вписан в полис, скрылся с места ДТП и т.д.

Также имеет смысл подать в суд на страховщика, если вы получили гораздо меньшую сумму страхового возмещения. Это происходит из-за того, что специалист-оценщик, представляющий интересы страховой компании, довольно часто занижает размеры ущерба. Неправильно оцениваются полученные повреждения, а также количество ремонтных работ, необходимых для их устранения. Кроме того, обратиться в суд следует, если страховщик не прислал вам официальный отказ, но и не выплатил возмещение.

Какие документы следует подготовить

Перед тем как обращаться в суд из-за проблем с возмещением по страховке, стоит проконсультироваться с опытным юристом и убедиться, что вы действительно имеете право на получение денежной компенсации. Прежде всего, следует внимательно изучить все условия договора страхования. В противном случае существует риск потери времени и денег при низких шансах добиться положительного решения со стороны суда.

Следующий важный шаг — написание искового заявления и сбор всех необходимых документов для его подачи. Также может понадобиться проведение дополнительных экспертиз. Например, вы сможете доказать, что сумма возмещения по вашей страховке была занижена, если проведете оценку повреждений у независимого эксперта. Если же страховая компания настаивает, что повреждения были получены не в результате аварии, то необходима будет трасологическая экспертиза.

Исковое заявление необходимо составлять в соответствии с требованиями законодательства. Документ обязательно должен содержать следующие пункты:

Наименование судебной инстанции, в которую вы будете подавать иск.
ФИО и адрес истца. Если ваши интересы в суде будет защищать представитель, то не забудьте указать и его данные.
Наименование и адрес страховой компании, которая будет выступать в суде в качестве ответчика.
Следует подробно описать, какие ваши права и интересы были нарушены. Перечислите обстоятельства, при которых это произошло, при этом для суда необходимо ссылаться на законодательные акты и пункты договора страхования.
Укажите требования к страховщику, для удовлетворения которых вы подали исковое заявление. Обязательно подкрепите их подробной калькуляцией. Эти данные составляют цену иска.

Не забудьте поставить подпись и дату составления документа. Имейте в виду, что вся информация, указываемая в иске, должна быть документально подтверждена. Все бумаги, прикладываемые к заявлению, должны быть приведены в виде списка в его тексте. Мы советуем обязательно приложить следующие документы:

договор страхования;
страховой полис;
подтверждение попыток урегулировать вопрос в досудебном порядке, включая официальный отказ страховщика в выплате страховки;
экспертные заключения;
квитанцию об оплате госпошлины.

Юрист поможет вам подготовить документы, которые будут свидетельствовать в суде в вашу пользу. Важно: судья будет выносить решение по делу, опираясь исключительно на представленные доказательства.

В какой суд необходимо подавать иск на страховщика?

Исковое заявление на страховщика по поводу отказа в получении возмещения по страховке или его недостаточной выплаты следует подавать в судебную инстанцию по месту регистрации компании. Важный момент: после составления иска один экземпляр заявления необходимо передать в суд, другой — страховой компании, в которой была оформлена соответствующая страховка.

Важную роль также играет цена иска против страховой компании. Если сумма составляет менее 50 тысяч рублей, то получить возмещение по страховке вам поможет мировой суд. Ваше заявление будет рассмотрено в течение календарного месяца. Если в иске указана более крупная сумма, то необходимо подать его в районные судебные органы. При положительном решении судьи получить возмещение по страховке вы сможете через два месяца.

Как обосновать сумму искового требования?

Имейте в виду, что сумма искового требования к страховой компании может не ограничиваться возмещением материального ущерба. Но для этого необходимо привести грамотное обоснование всех составляющих вашего требования.

Материальный ущерб: размер выплат по данной статье следует определять на основании результатов экспертизы. Если суд встал на вашу сторону, то страховая компания выплатит возмещение в полном размере, а также компенсирует ваши расходы на проведение независимой экспертизы и использование услуг юриста.

Моральный ущерб: такую компенсацию получить сложнее, так как доказать моральные страдания непросто. Тем не менее, советуем вам посетить психолога и получить соответствующую справку, а также пройти курс лечения в клинике в случае получения физических увечий. Имейте в виду, что судебные тяжбы также можно отнести к моральному ущербу, который должен быть компенсирован истцу.

Кроме того, в суде вы можете настаивать на выплате пеней, неустоек и штрафов в соответствии с условиями договора страхования, а также законодательных актов. Компетентный юрист поможет вам правильно составить калькуляцию требований, собрать необходимые доказательства и составить исковое заявление, что поспособствует положительному решению судебного органа.

Источники:

Поручите задачу профессионалам. Юристы выполнят заказ по стоимости, которую вы укажите. Вам не придётся изучать законы, читать статьи и разбираться в вопросе самим.

ОСАГО – это один из тех документов, без которых управлять машиной запрещено. Об этом прописано в ФЗ №40 от 2002 года. Страховка ОСАГО должна покрывать расходы людей, попавших в ДТП. Однако в некоторых случаях страховщики нарушают права застрахованных лиц, особенно когда речь заходит о реальных выплатах. Итак, давайте разберемся, когда и куда жаловаться на страховую компанию по ОСАГО в 2022 году.

Когда можно пожаловаться на страховую по ОСАГО в 2022 году?

Главными причинами, благодаря которым оформляются жалобы на страховую компанию по ОСАГО в 2022 году, являются:

Слишком высокая стоимость полиса.
Проблемы, касающиеся выплат при наступлении ДТП.

Последний пункт можно разделить на три подпункта:

Страховая совсем отказывается выплачивать компенсацию по ОСАГО.
Размер ущерба во время ДТП занижается.
Компания вроде бы не отказывает в выплатах, но и не производит их.

Во всех этих случаях возможно оформление жалобы на страховую компанию.

Закон о подаче претензии

В законе прописано, что страховые компании обязаны выплачивать компенсацию застрахованным лицам. Поэтому если ваш страховщик не выполняет своих обещаний – можно смело опираться на ФЗ №40, ст. 27.

Именно в этой статье прописано, что компания обязана совершать компенсационные выплаты.

Кто может пожаловаться на страховую по ОСАГО?

Пожаловаться на страховую по ОСАГО в 2022 году может любой гражданин, у которого оформлен страховой полис и права которого нарушены. Также жалобу может подать тот гражданин, который имеет право на выплаты.

В том случае, если компания не исполняет своих обязательств по выплате компенсации, то главным пострадавшим лицом является гражданин, которому принадлежит полис ОСАГО.

Инстанции для подачи претензии

Итак, давайте разберем самый важный вопрос – куда можно подать жалобу на страховую компанию по ОСАГО в 2022 году.

И первая инстанция, куда, согласно закону, нужно подать жалобу, если между вами и страховщиком возникло непонимание – это руководство страховой компании. Для этого нужно составить претензию в письменной форме и передать ее в приемную генерального директора заказным письмом, либо лично.

Грамотное обращение к руководству, без скандальных ситуаций, позволяет решить спорную ситуацию, не доводя ее до суда. Однако если даже после предпринятых мер жалоба на страховую по ОСАГО не принесла желаемого результата, либо если на претензию не ответили в течение 5 дней, то можно обращаться в другие инстанции.

Если обращение к страховщику не возымело эффекта, то в 2022 году можно обратиться в следующие инстанции:

РСА.
Центробанк России.
ФССН.
ФАС.
Роспотребнадзор.
Отделение Прокуратуры.
Высшие судебные инстанции.

Разберем, в какую инстанцию и с какой жалобой можно обратиться.

Когда можно обратиться в РСА? Организация осуществляет контроль за оформлением и выдачей полисов. В организацию можно обратиться с любыми нарушениями, касающимися страхового полиса, за исключением уменьшения суммы компенсации. В результате разбирательства РСА страховая компания может отделаться обычным штрафом, либо потерять лицензию.

Для того чтобы разрешить финансовые вопросы, в 2022 году необходимо обращаться в Центробанк. Вы можете написать жалобу на страховщика по ОСАГО через эту организацию в следующих случаях:

Страховая не захотела заключать с вами договор.
Вам навязывают дополнительные услуги, от которых вы упорно отказываетесь.
Заявление потенциального клиента рассматривается более двадцати дней.
Страховая не желает принимать заявление на компенсацию якобы из-за того, что не хватает документов.
Ну и, наконец, страховая посчитала полис ОСАГО полностью без положенных бонусов.

Если правда будет на вашей стороне – в 2022 году компании могут выписать штраф или даже лишить лицензии.

Контроль за соблюдением антимонопольного законодательства осуществляет ФАС. С жалобой на страховую компанию по ОСАГО в ФАС можно обратиться в следующих случаях:

Роспотребнадзор занимается защитой любых потребителей – в том числе и тех, которые приобретают полиса ОСАГО. В эту государственную инстанцию можно подать жалобу, если вам отказывают в выдаче полиса. Однако обратиться сюда могут только физические лица, использующие транспорт не в коммерческих целях. Что ждет страховую компанию, нарушившую закон? В 2022 году страховщику по ОСАГО грозит наказание от большого штрафа до потери лицензии.

Если вас ущемили в ваших правах, начислили слишком маленький размер компенсации, не начислили ее вообще – во всех этих случаях имеет смысл обращаться в высшие судебные инстанции.

Подача жалобы на страховую по ОСАГО в РСА

РСА или Российский Союз Автостраховщиков – это компания некоммерческого характера. Сюда можно обращаться по вопросам, касающимся нарушения законов по ОСАГО.

Жалобу рекомендуется составлять в электронном виде. В 2022 году в претензии следует указать:

Наименование компании, выдающей или не выдающей полис ОСАГО.
Дата рождения и данные заявителя.
Паспортные данные застрахованного лица.
Дата, на которую обращается гражданин.
Реквизиты из полиса.

Здесь же следует указать, по какому поводу оформляется жалоба на страховщика. Чтобы оформить претензию полностью, важно приложить к ней отсканированные документы, из которых будет ясно, что права гражданина действительно ущемлены.

Претензия к страховой в Роспотребнадзор

В 2022 году в Роспотребнадзор может обратиться только физическое лицо и только если его права были ущемлены. Для обращения можно выбрать один из нескольких способов:

Как вариант, можно написать письменную жалобу на страховую по ОСАГО. Она отправляется туда, где находится территориальное отделение Роспотребнадзора.
Если этот способ вам не подходит и вы привыкли пользоваться интернетом – можно написать жалобу на электронную почту.
Рассмотрением жалоб занимаются специалисты приемной. График их работы можно узнать на сайте Роспотребнадзора.
Так же жалобу на рассмотрение можно подать через форму на сайте Роспотребнадзора. Важно, чтобы данные были поданы максимально спокойно и без эмоций, с полной достоверностью сведений. Размер претензии к страховой по ОСАГО не должен превышать 2 тысяч символов. Естественно, в ней не должно быть таких недоразумений, как угрозы, оскорбления.

Жалоба на страховую по ОСАГО в ФАС

ФАС также занимается тем, что отслеживает работу страховых компаний. Сюда можно обратиться, если вам слишком навязчиво предлагают дополнительные услуги, что повышает общую стоимость полиса ОСАГО.

Для того, чтобы подать претензию в 2022 году, нужно действовать следующим образом:

Обратитесь в ФАС лично или по электронной почте.
Напишите в претензии название компании, нарушившей закон, а также ФИО заявителя. Ну и, естественно, описать, в чем, собственно, состоит претензия к страховой.
Также к жалобе нужно приложить документы, которые подтверждают нарушения. И помните, чтобы возбудить дело, понадобятся доказательства.

При личном посещении в одном из отделений ФАС.
Через электронную почту.
С помощью сайта Госуслуг.
На сайте ФАС через официальную форму.

Жалоба на страховщика в Центробанк

Если нужно регулирование финансовых вопросов, то это Центробанк. Именно эта государственная организация отстаивает права клиентов от нерадивых компаний.

Обычно жалоба рассматривается территориальным отделение ЦБ. Для того, чтобы ускорить процесс, можно подать документы сразу же по месту проживания. В 2022 году обычно ответ дается ЦБ в течение 30 дней.

Жалоба на страховую по ОСАГО в суд

Зачастую именно обращение в высшие судебные инстанции является единственным способом получить свою компенсацию по ОСАГО. Ведь не редки случаи, когда страховые компании не желают выплачивать компенсацию.

Лучшим вариантом, чтобы подать исковое заявление в 2022 году, станет обращение к юристу. Однако далеко не все могут финансово позволить себе эту услугу. Поэтому документы собираются многими самостоятельно.

Перед тем, как подать иск с жалобой в суд на страховую по ОСАГО, нужно определиться со следующими вопросами:

Кто станет ответчиком по иску – какой-то конкретный филиал или центральный офис.
Подсудность искового заявления.
Период давности.

Кроме того, подача искового заявления имеет свои особенности. Так, к примеру, перед тем, как подать жалобу в суд, нужно пройти процедуру досудебного урегулирования проблемы.

Для того, чтобы пройти процедуру досудебного урегулирования, нужно написать письменную жалобу в страховую компанию, описать в ней суть проблемы, претензии и указать сроки на выполнение. Если жалоба будет проигнорирована, либо вам в ней откажут, то можно обращаться в высшие судебные инстанции.

В том случае, если вы обратитесь в суд, при этом не попытавшись урегулировать вопрос со страховой мирным путем, то в 2022 году в рассмотрении жалобы на страховую вам откажут.

Так же иск в суд должен составляться с определенными деталями. Так, к примеру, если вы неправильно составите исковое заявление, не приложите к нему список необходимых документов, либо не оплатите госпошлину, то суд возбуждать дело не станет.

Поэтому лучше всего доверить составление иска специалистам, которые умеют это делать, а именно юристам. Если же вы будете составлять иск сами, то заранее постарайтесь узнать, какие ошибки бывают самыми распространенными, чтобы не допускать их.

Для того, чтобы судебный процесс был открыт, претензии к страховой компании должны иметь действительно весомые основания. Если же судья рассмотрит исковое заявление, но причин для возбуждения не найдет, то дело открыто не будет.

Обычно в высшее судебное заведение подают документы в следующем случае:

Страховщик соглашается выплатить компенсацию, но делает это слишком долго.
Компенсация выплачена, но только частично.
Страховая не желает выплачивать деньги.
Компенсация выплачена, но отсутствует оплата за дополнительные расходы, которые также прописаны в договоре.

Иск о неосновательном обогащении прописан в 60 главе ГК РФ. Также довольно частыми являются обращения, когда компенсация выплачивается, но не полностью. И не может полностью покрыть причиненные во время ДТП убытки. В этом случае с помощью жалобы опять же можно взыскать компенсацию со страховой компании.

В суд можно обратиться и в том случае, если у страховщика по ОСАГО отозвали лицензию. Такая компания новые договора заключать не может, но и от старых отказываться не имеет права.

Если страховая компания потеряла свою лицензию, то она, как правило, не спешит оплачивать компенсацию. В таких случаях однозначно нужно обращаться в высшие судебные инстанции.

Для того, чтобы подать иск с жалобой на страховую по ОСАГО в суд в 2022 году, нужно подготовить следующие документы:

Действующий договор по страховке ОСАГО.
Документы на ту машину, которая пострадала в аварии.
Протокол от ГИБДД, составленный на месте аварии.
Заключение от эксперта, осматривающего авто.
Квитанции на дополнительные расходы, связанные с аварией.
Заявление с отказом от страховщика.
Если деньги были получены в неполном виде – так же понадобится квитанция от страховщика.

Итак, поэтапные шаги по подаче жалобы на страховую по ОСАГО в суд выглядят следующим образом:

Досудебное обращение в страховую компанию.
Получение отрицательного ответа или полное игнорирование страховщика.
Составление искового заявления.
Сбор дополнительных бумаг.
Подача документов в суд.

Если навязывают дополнительное страхование

Не редки случаи, когда страховые компании пытаются навязать дополнительные услуги – например, страхование жизни. Если же клиент не желает их приобретать, то страховщик грозится увеличить сумму полис, либо и вовсе отказывается продавать ОСАГО.

Как поступать в этом случае? Для начала можно попробовать урегулировать вопрос мирным путем – например, написать жалобу в письменной форме в страховую компанию. Если же там вам откажут, либо и вовсе проигнорируют, то в 2022 году вы можете обратиться в одну из нескольких инстанций:

Центральный Банк России.
Союз Автостраховщиков.
Высшие судебные инстанции.
Антимонопольная служба.
Роспотребнадзор.

Что делать, если предлагают дополнительные услуги, которые вы не готовы покупать? Фиксируйте каждый шаг, сделанный вами – это и будут ваши доказательства в дальнейшем. На каждый шаг отвечайте, что страховая не имеет права поступать так по закону. Если сотрудники страховой увидят, насколько вы не осведомлены, они наверняка поймут, что с вами лучше действовать только в рамках закона.

Если в 2022 году не продают полис ОСАГО

Центробанк.
Высшие судебные инстанции.
Прокуратура.
РСА.
ФАС.

Но не всегда требуются столь консервативные методы. Обычно одних слов о том, что жалоба будет передана в высшие инстанции, хватает для того, чтобы у страховщика появилась возможность заключить договор. И тут же появляются бланки, на которых этот договор подписывается.

Отказ в предоставлении полиса ОСАГО – это административное правонарушение, наказание за которое прописано в 15.34.1 КоАП. По тому же принципу Центробанк может проводить расследование, когда отказали в ОСАГО. Поэтому в 2022 году жалоба в первую очередь направляется именно в ЦБ. Подтверждением того, что жалоба действительно правомерна, являются свидетельские показания, видеоматериалы и аудиозаписи, а также личная переписка.

Если же Центробанк проблемы не решит, что очень маловероятно, то можно подавать документы в высшие судебные инстанции.

Если не получается приобрести электронный полис

В 2017 году в ст.15 пункт 7.2 ФЗ №40 были внесены изменения, согласно которым страховые компании в обязательном порядке обязаны продавать полисы в режиме онлайн. Причем сделать это можно практически круглосуточно. К примеру, занимающийся продажей полисов, может быть недоступен не более получаса в сутки, а если нужно закрыть его на более длительный срок, то предупреждение должно быть вынесено за сутки.

Если проблемы с выплатами

Пожалуй, именно проблемы, касающиеся выплат по ОСАГО, являются самыми распространенными. Это касается как полного отказа в выплатах, так и занижения суммы. Здесь можно обратиться и в ЦБ РФ, и в РСА, особенно если ситуация касается ПВУ. Дополнительно можно обратиться и в прокуратуру, и в Роспотребнадзор. Правда, в этом вопросе спорные моменты не редки, поэтому дело вполне может дойти и до высших судебных инстанций.

Если ошибка в КБМ

Если же за вашей жалобой никаких исправлений не последовало – следует обращаться в ЦБ РФ, и, одновременно, в РСА. Конечно, не исключено, что жалоба в союз автостраховщиков не принесет никаких результатов, но претензию ЦБ РФ рекомендует отправлять именно туда. Поэтому жалобу в 2022 году следует отправлять в обе инстанции. Как правило, единственное, что могут сделать РСА – это уведомить страховую о правонарушениях. Что же до Центробанка, то вот как раз эта госорганизация и принимает решение, принуждая страховую компанию к конкретным действиям.

Судебная практика по делам о жалобе на страховую по ОСАГО

Существует множество судебных разбирательств по делам, связанным с полисами ОСАГО, которые были удовлетворены в пользу клиентов страховой компании. И вот одна из жалоб.

После разбирательства Кировский суд постановил оплатить не только компенсацию, но и неустойки, судебные расходы и компенсацию морального вреда.

Нюансы

Для того, чтобы защитить свои права, нужно помнить о некоторых нюансах, которые напоминают специалисты:

В том случае, если клиенту отказывают в выдаче полиса ОСАГО, либо излишне настойчиво предлагают дополнительные услуги – в 2022 году он имеет право от них отказаться и обратиться с жалобой в ЦБ РФ.
Никто, кроме суда, не может обязать страховую компанию выплатить компенсацию.
В суде любые вопросы можно решить только после досудебного урегулирования. При этом жалоба направляется страховщикам.

Если жалоба в страховой не рассмотрена в течение 20 дней – можно смело обращаться в ЦБ РФ или высшие судебные инстанции.

У многих из нас периодически возникают спорные или даже конфликтные ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Кому-то не дают направление на консультацию, кто-то ждет госпитализации, обследования, а кому-то намекают, что "через кассу" исследования пройти проще и быстрее. Как же быть пациенту в такой ситуации? На вопросы "РГ-Недели" ответила член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, гендиректор "Капитал Медицинское Страхование" Надежда Гришина.

Слышали о процедуре досудебного урегулирования конфликтов с медорганизацией. Что это такое?

Досудебное урегулирование - это простой и эффективный для пациента способ отстоять свои права на качественную медицинскую помощь. Конечно, вы правы, при возникновении трудностей можно обратиться к руководителю медицинской организацией, кто-то напишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.) или же жалобу в правоохранительные органы, а иногда - и иск в суд. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается. Что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

Большинство страховых медорганизаций - это крупные компании, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Обращение примут и быстро помогут решить проблему. У представителей СМО для этого достаточно полномочий: начиная со звонка в администрацию медучреждения и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи. Медорганизацию, если нарушение подтвердится, могут наказать штрафом. Но главное - страховщики "подстрахуют" пациента, чтобы он получил именно то лечение и в том объеме, какое ему нужно.

Много ли жалоб пациентов удается решить на досудебном этапе?

Люди обращаются к страховым представителям все чаще. Например, в 2020 году только в нашу страховую медорганизацию поступило 3539 жалоб от пациентов, которые оказались обоснованными. (Тут тоже существует отбор - ведь бывают случаи, когда пациент необъективно оценивает работу медиков - в таких случаях страховой представитель аргументированно объясняет, почему он не прав).

Так вот, из этих 3,5 тысяч обоснованных жалоб в досудебном порядке урегулировано 2613, то есть 74%. В 1-м квартале 2021 г.- 78%. Согласитесь, такие высокие цифры говорят о качестве нашей работы и об эффективном взаимодействии всех участников системы ОМС.

Вы же понимаете, что пациент не отзовет жалобу, если он не решит ситуацию в свою пользу.

Как конкретно страховщики помогают пациентам?

Как я уже отметила, за страховыми организациями закреплена функция организатора оказания медицинской помощи. Приведу несколько примеров, как решаются проблемы пациентов при обращении в страховую компанию. Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз "фиброаденома", назначили гормональные препараты.

При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились - пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. На этом мытарства пациентки не закончились. Ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств в наличии не оказалось. Врач выписал рецепт, но ждать нужно было около двух недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась к нам. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии мы взяли на контроль.

Нередко пациентам отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику. Один из пациентов обратился к нам в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По его просьбе страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе, а к медицинской организации, в которой он наблюдался, были применены штрафные санкции.

Часто сами пациенты или их родственники, если считают, что нанесен вред здоровью, пытаются разобраться и наказать врачей через прокуратуру. Это эффективно?

Чаще всего такие случаи связаны с причинением вреда здоровью пациента или с его смертью. Понимая боль родных, я все-таки скажу: лучше разбираться не с помощью правоохранителей, возбуждая уголовные дела против врачей, а с помощью специалистов страховых компаний. И действовать нужно, когда можно что-то изменить, когда трагедия еще не произошла.

Вот пример из практики. Мужчина пришел к участковому терапевту по банальной причине: одышка, боли в области сердца. Угрожающей жизни патологии врач не увидел, назначил амбулаторное лечение. Пациенту стало хуже, он трижды вызывал "скорую". Госпитализировали его только после третьего вызова, но уже было поздно. Спасти его не удалось. Супруга пациента написала жалобу в следственный комитет. Разбирательства длились долго, проведение судебно-медицинской экспертизы заняло больше года. Вывод СК - состава преступления нет, в возбуждении уголовного дела отказано. Не удовлетворившись результатом, женщина обратилась в нашу страховую компанию, в которой был застрахован её муж при жизни. Экспертиза выявила дефекты оказания помощи, которые привели к ухудшению состояния здоровья мужчины. Акт экспертизы СМО стал основанием для обращения женщины в суд с заявлением о компенсации ей морального вреда, связанного со смертью мужа.

В суде страховая компания выступила на ее стороне, поддержала исковые требования. В итоге судебное решение было вынесено в пользу женщины. Ей назначили компенсацию морального вреда. При этом, хочу подчеркнуть, женщина не понесла никаких материальных затрат ни на проведение экспертизы страховой компанией, ни на составление искового заявления в суд.

Но согласитесь: то, что случилось с ее мужем, можно было предупредить, когда он еще был жив. Для этого нужно было сделать звонок по телефону, указанному на полисе ОМС и попросить помощи страхового представителя. Почему его отправили лечиться амбулаторно, не обследовав? Почему бригады "скорой" не предлагали госпитализировать? Страховая компания, если бы больной или его жена позвонили на горячую линию, связалась бы с администрацией больницы. И, возможно, получи пациент лечение своевременно, он бы остался жив.

С 2021 года изменился порядок направления пациентов в федеральные клиники. Теперь страховые компании не участвуют в контроле качества оказания медпомощи на этом уровне. Означает ли это, что теперь вы этими пациентами не занимаетесь?

По новому порядку, качество оказания медпомощи в федеральных клиниках контролирует Федеральный фонд ОМС. Но мы своих пациентов защищаем всегда. С принятием нового порядка мы стараемся взаимодействовать с органами власти, с ФМО для того, чтобы сделать маршрутизацию пациента в федеральную клинику максимально простой. К сожалению, обращений по порядку направления в федеральные медцентры всегда много. Жалуются на отказы лечащих врачей дать направление, на завышенные сроки ожидания госпитализации. Бывают жалобы на требования оплатить лечение из личных средств.

В любом случае страховые представители обязаны обеспечить информационное сопровождение пациента при направлении его в федеральную клинику. Нам важно быть партнерами в помощи пациенту. Обеспечить прозрачность мог бы информационный обмен между участниками системы ОМС данными обо всех направлениях пациентов в федеральные медцентры. Такое предложение мы направили в координационные советы по организации медпомощи в сфере ОМС в 14 регионах РФ. В нескольких регионах эта инициатива уже получила поддержку. Так что, уверена, наши пациенты без защиты не останутся.

Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу уплотнения в молочной железе. Ей поставили диагноз "фиброаденома", назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились - пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую клинику, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели операцию по удалению опухоли. На этом мытарства пациентки не закончились: ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась в свою страховую. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии страховщики взяли на контроль.

Цель любой страховой компании — не уберечь граждан от несчастных случаев, а заработать на них больше денег. Поэтому, подписывая договор страхования, следует внимательно ознакомиться с информацией в нем — особенно с той частью, где указано, в каких случаях производится возмещение. Чем больше пунктов для выплаты, тем лучше.

Специалисты советуют не стесняться рекомендовать свои условия, несмотря на типичность договоров. Если же страховая организация отказывается выплачивать ущерб, а вы уверены в своей правоте, обязательно обращайтесь к страховым юристам, которые сотрудничают с R.ТIGER.

Это опытные специалисты, знающие все тонкости закона в данной сфере. Они решают проблемы страховых случаев много лет. Кроме того, оформляя заявку на нашем портале, вы сами укажете сумму, которую готовы потратить. Она уйдет юристу только после того, как тот выполнит услугу.

Когда страховая компания не возместит ущерб

Самые частые случаи суда со страховщиками, по статистике, бывают в автомобильных спорах. У страховых компаний есть своя юридическая служба, из-за чего положение СК становится намного выгоднее, чем у автовладельца, которому приходится разбираться в вопросе самостоятельно. Но всегда можно нанять юриста за адекватные деньги.

При наступлении страхового случая гражданин (например, владелец авто) первым делом берет справку у работников ГИБДД о состоянии автомобиля. Если нанесен вред здоровью, берет справку у медиков. Прежде чем судиться, клиент пишет заявление в страховую компанию, прикладывает эти документы, а также фото- и видеофайлы, сделанные в момент ДТП, и передает работникам СК.

Страховщик должен выплатить ущерб клиенту. Но может отказать в выплате, если страховой случай не относится к перечню рисков, указанных в договоре страхования с компанией. Например, ущерб не возместят, если он получен в результате намеренных неосторожных действий застрахованного лица или объекта. Если же гражданин уверен в своей правоте, ему следует провести независимую экспертизу.

Например, страховку после пожара в доме могут не выплатить, если человек сам курил в постели или не поменял, согласно требованиям, тип газовой плиты. Такое тоже бывает: сотрудники ЖКХ официально требуют замены оборудования, а гражданин ее не меняет, в результате происходит утечка газа.

Средства не возместят, если будет доказана умышленная порча объекта страхования, или в случае форс-мажора: например, природного катаклизма. Все факторы, по которым не будет возмещен урон, должны быть подробно описаны в договоре.

Стоит обратить внимание и на лимит суммы возмещения, указанный в документе о страховании. Ущерб должны возместить, если он оценен в пределах меньшей или такой же суммы, которая прописана в качестве лимита. Если же урон больше, то его покроют частично.

При отказе от выплаты страховки без веских на то оснований гражданин вправе обратиться в суд. Компания может и занизить страховую сумму, но для этого у нее должны быть причины и доказательства. Часто страховая компания в качестве таких оснований использует следующие:

гражданин уведомил компанию о страховом случае позже, чем указано в договоре страхования;
в пакете документов не хватает справок;
информация указана неправильно, искаженно или неточно;
в заявлении использованы ложные данные;
застрахованный гражданин нарушил условия договора;
нарушен срок предоставления имущества для экспертизы.

В случае отказа страховой компанией от выплат по ущербу нужно написать судебную претензию и выслать заказным письмом, сохранив квитанцию и отметку об уведомлении. Письмо в компанию можно лично принести в двух экземплярах, при этом на одном из них обязательно попросить поставить исходящий номер документа.

В претензии нужно указать суть дела: как все произошло (по вашему мнению), почему вы считаете действия страховщика неправильными. Следует изложить свои требования, просьбу рассмотреть их в определенный срок и сообщить о намерении судиться. К письму нужно приложить доказательные документы.

Заявление в суд

Претензия будет рассматриваться не менее 10 рабочих дней. После этого можно подавать исковое заявление в суд. Вся процедура спора со страховой компанией может растянуться на несколько месяцев, при этом досудебный этап займет больше времени, чем сам суд. Это связано с большим количеством документов, которые нужно собрать истцу. К исковому заявлению нужно приложить:

копию паспорта истца;
копию договора страхования с СК;
документ из ГИБДД (в случае получения ущерба в результате ДТП);
копию заявления о наступлении страхового случая по договору страхования;
справку о состоянии здоровья (если был нанесен ущерб человеку);
квитанцию об уплате пошлины;
копии всех чеков и договоров, свидетельствующие о сумме расходов;
экспертные заключения.

Последний пункт может служить важнейшим доказательством правоты клиента. Будет подтвержден факт страхового случая и определен ущерб, нанесенный гражданину, который намерен судиться.

Заявление в суд должно содержать обязательные для всех исковых заявлений факты: ФИО заявителя, данные его паспорта, наименование суда, суть дела, претензии. Необходимо приложить к заявлению доказательные документы. Их можно сделать несколько копий — все равно пригодятся и в суде, и юристу.

Не нужно забывать про моральный и материальный ущерб, сумму одного и второго нужно указать в заявлении. Обязательны и ссылки на закон (нормативная база). Важно, чтобы иск был составлен правильно, под руководством юриста.

Иски по страховым делам рассматривают суды общей юрисдикции, заявление нужно подавать в отделение, которое относится к месторасположению ответчика. В нем нужно указать, какие справки прилагаются и на скольких листах (пронумеровать). Копии должны быть заверены нотариусом. Всех бумаг должно быть по два экземпляра, так как один будет отправлен ответчику. Обязательно подписать оба экземпляра.

Как проходит суд со страховой компанией

На судебном заседании выслушают обе стороны, рассмотрят доказательные документы. Важно, чтобы у клиента СК были свидетели, готовые дать показания. Суд могут перенести, если появятся дополнительные факты по делу. В любом случае, сначала пройдет предварительное заседание, после чего суд назначит еще одно. Сколько точно времени нужно будет судиться — не знает никто.

На предварительном заседании стороны могут прийти к мировому соглашению Например, страховая компания заявит о готовности выплатить большую часть суммы ущерба, клиент согласится с этим и больше не будет судиться. Дополнительные требования выставить уже не получится, но после первого обсуждения можно будет пригласить новых свидетелей, принести новые доказательства.

После того как судья вынесет решение, ответчик может подать апелляцию, а в дальнейшем и кассационную жалобу. Если же он этого не сделал, то будет обязан выплатить ущерб клиенту. Но последний должен быть готов и к продолжению процесса — страховщики редко соглашаются расстаться с деньгами. О том, как судиться и что делать, если страховая компания отказывает в выплате, почитайте еще в одной нашей статье.

Источники:

Читайте также: