Сибутрамин можно ли за рулем ездить

Обновлено: 04.02.2025

Л.Г. Дорофеева, О.М. Котешкова, М.Б. Анциферов

Лекарственные средства для лечения ожирения должны не только снижать вес, но и препятствовать развитию и прогрессированию заболеваний, связанных с ожирением, таких как сахарный диабет типа 2. Как показывают результаты исследований, проведенных авторами настоящей публикации, одним из таких средств является сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Даже при сравнительно кратковременном применении у больных сахарным диабетом типа 2 с ожирением существенно уменьшает вес, нормализует углеводный и липидный обмен и снижает тяжесть сердечно-сосудистых осложнений.

Тело – багаж, который несешь всю жизнь. Чем он тяжелее, тем короче путешествие.
Арнольд Глазгоу

В настоящее время в экономически развитых странах почти 50 % населения имеет избыточный вес, при этом у 30 % из них наблюдается ожирение. Среди взрослого населения США число лиц с ожирением увеличивается на 8 % каждые 10 лет. По прогнозам исследователей, если рост ожирения будет продолжаться такими же темпами, то к 2230 г. все население США будет иметь избыточный вес. Среди трудоспособного населения России в 30 % случаев выявляют ожирение, а избыточный вес имеет каждый четвертый житель. Характерные для современного общества малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с увеличением доли рафинированных продуктов, постоянные психологические стрессы ведут к росту частоты ожирения среди лиц любого возраста, особенно молодого [1].

Ожирение сокращает продолжительность жизни и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8–10 % от всех затрат на здравоохранение. Такие расходы объясняются прежде всего тем, что параллельно с ожирением растет число напрямую связанных с ним угрожающих жизни заболеваний, таких как сахарный диабет (СД) типа 2, артериальная гипертензия, ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, болезни опорно-двигательного аппарата, онкологические заболевания, желчнокаменная болезнь. Их риск значительно увеличивается при избыточном весе [3].

Клинически значимым, приносящим реальную пользу здоровью является снижение веса на 5–10 % за 4–6 месяцев. Как показали исследования, при таком похудании риск сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается на 9 %, СД типа 2 – на 44 %, общей смертности – на 20 %, смертности от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, – на 40 %. В этой ситуации очевидна необходимость выработки эффективной стратегии профилактики и лечения ожирения [4].

Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета типа 2

Риск СД типа 2 при ожирении значительно возрастает. Надо отметить, что 85–90 % больных СД типа 2 имеют избыточный вес или ожирение. Кроме того, один из основных патогенетических признаков СД типа 2 – инсулинорезистентность – прямо коррелирует с избыточным весом и ожирением (см. рисунок).

При СД типа 2 с ожирением инсулинорезистентность развивается в результате увеличения доступности и окисления свободных жирных кислот (СЖК). СЖК поступают в печень и увеличивают продукцию глюкозы (усиление печеночной инсулинорезистентности), а попадая в системный кровоток, они нарушают поглощение и утилизацию глюкозы мышечной тканью. Взаимодействие “глюкоза – СЖК” ведет к нарушению окислительного и неокислительного метаболизма глюкозы и дефекту ее утилизации (усиление периферической инсулинорезистентности). Кроме того, СЖК угнетают печеночную экстракцию инсулина, способствуя повышению его концентрации в крови. Возможно, накопление липидов в бета-клетках нарушает их реакцию на секреторные стимулы и таким путем вызывает или усиливает секреторные нарушения.

В ответ на развитие инсулинорезистентности секреция инсулина может компенсаторно увеличиваться, при этом уровень глюкозы остается в пределах нормы. В дальнейшем компенсаторный резерв бета-клеток истощается. Секреция инсулина, как правило, снижается, утилизация глюкозы тканями еще больше ухудшается: вначале развивается нарушение толерантности к глюкозе, а затем – СД типа 2 [4].

Типы ожирения и способы его оценки

Особенности распределения жировой ткани в значительной степени определяют риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением. Так, абдоминальное ожирение является прогностически неблагоприятным фактором и в сочетании с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией увеличивает риск макрососудистых осложнений [5].

Измерение окружности талии (ОТ) – самый простой метод оценки висцерального ожирения. Значения ОТ в норме, при избыточном весе и ожирении представлены в табл. 1.

О висцеральном ожирении можно говорить в том случае, когда отношение ОТ к окружности бедер (ОТ/ОБ) превышает у мужчин 1, а у женщин 0,85.

Одним из наиболее распространенных показателей для оценки веса и диагностики и классификации ожирения (табл. 2) является индекс массы тела (ИМТ): отношение веса в килограммах к квадрату роста, выраженному в метрах (ИМТ = вес, кг / рост, м 2 ).

Методы лечения ожирения

Выделяют три основные группы методов лечения ожирения.

Немедикаментозные: рациональное гипокалорийное питание и повышение физической нагрузки. Питание должно быть:

гипокалорийным – для умеренного снижения веса или эукалорийным – для поддержания веса (индивидуальную калорийность суточного рациона рассчитывают с учетом возраста, пола, веса, физической активности). Для снижения веса суточную калорийность пищи уменьшают на 20 %, но не менее 1000 ккал/сут;
сбалансированным по основным компонентам пищи (белки – 15 %, жиры – менее 30 %, углеводы – 55 %);
регулярным (3 основных и 2 дополнительных приема пищи);
дробным с правильным распределением калорийности в течение суток (завтрак – 25 %, обед – 30 %, ужин – 25 % и дополнительный прием пищи – 20 %);
разнообразным с учетом вкуса и материальных возможностей;
включающим несладкие фрукты (под контролем) и богатые клетчаткой овощи (несколько раз в день, без ограничения);
с максимальным отказом от жиров, особенно животных;
с ограничением быстроусвояемых углеводов (сладости, сухофрукты, соки, мед, варенье, сахар);
с употреблением умеренного количества продуктов, содержащих медленно усвояемые углеводы: картофеля, макаронных изделий, хлебобулочных изделий (преимущественно из муки грубого помола), каши;
с максимальным ограничением потребления колбас, сосисок, сыров, полуфабрикатов и кондитерских изделий, содержащих так называемые скрытые жиры;
с употреблением в умеренном количестве обезжиренных молочных продуктов.

Повысить физическую активность можно лишь путем регулярных занятий по 30–40 минут 3 раза в неделю, а лучше – ежедневно.

Медикаментозные: применение лекарственных средств, подавляющих аппетит и уменьшающих усвоение жиров.

липосакция – удаление излишка жировой ткани из подкожной клетчатки;
обходные энтероанастомозы – операции, “выключающие” из пищеварения части тонкой кишки;
гастропластика – наложение на желудок пластикового кольца, что уменьшает его объем и укорачивает время насыщения;
абдоминопластика – устранение отвисшего и/или большого живота.

Общие принципы фармакотерапии ожирения

Наряду с диетой, физическими нагрузками и изменением образа жизни, одним из элементов комплексного подхода к лечению ожирения является фармакотерапия.

Представление об идеальном лекарстве для снижения избыточного веса наиболее полно сформулировано в требованиях FDA [6].

Препарат для лечения ожирения должен:

иметь установленную эффективность, подтвержденную контролируемыми клиническими испытаниями. В соответствии с требованиями FDA необходимо, как минимум, доказать в клинических испытаниях дополнительную потерю веса при сопоставлении лекарства с плацебо на фоне сбалансированного по калорийности питания;
не вызывать тяжелых побочных эффектов, нетяжелые побочные эффекты должны быть преходящими;
не вызывать привыкания и зависимости;
обладать стабильной эффективностью в отношении снижения веса при длительном применении, иметь клиническое подтверждение эффективности в отношении снижения заболеваемости и летальности от осложнений, обусловленных избыточным весом;
иметь установленный механизм действия;
иметь приемлемую стоимость;
обеспечивать результаты, позволяющие прогнозировать эффективность на ранней стадии терапии.

Лекарственные средства для лечения ожирения по механизму действия делятся на следующие основные группы.

1. Центрального действия , уменьшающие потребление пищи благодаря снижению аппетита (анорексанты) или ускорению насыщения при приеме пищи:

действующие на центральные адренергические нейроны (адреномиметики);
действующие благодаря изменению серотонинергических и адренергических межнейрональных связей;
действующие на рецепторы лептина (на стадии разработки).

2. Периферического действия , уменьшающие поступление энергии с пищей – снижающие всасывание питательных веществ (жиров) в кишечнике (орлистат).

3. Увеличивающие расход энергии за счет термогенеза. Результаты фармакотерапии ожирения с помощью ранее применявшихся лекарственных средств нельзя считать удовлетворительными. Серотонинергические анорексанты фенфлурамин и дексфенфлурамин, широко применявшиеся для лечения ожирения, были сняты с производства в 1997 г. в связи с сомнениями по поводу их безопасности. Стимуляторы ЦНС амфетамин, диэтилпропион, фентермин, фенилпропаноламин и мазиндол также не удовлетворяют требованиям безопасности, так как вызывают побочные эффекты.

Лекарственные средства для лечения ожирения назначают с целью:

снижения веса;
поддержания стабильного веса после его снижения;
лечения (уменьшения или устранения) функциональных нарушений и симптомов, обусловленных ожирением;
повышения качества жизни больного ожирением.

Применение лекарственных средств с целью коррекции фигуры при нормальном ИМТ в косметических целях не оправданно.

Одним из лекарственных средств для лечения больных СД типа 2 с ожирением является сибутрамин. Это препарат центрального действия, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Вследствие такого двойного эффекта достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в результате усиления термогенеза [2]. В последние годы сибутрамин широко применяется в США и ряде европейских стран.

В двухлетнем исследовании STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) снижение веса в группе принимавших препарат сибутрамин составило в среднем 10,2 кг (против 4,5 кг в группе плацебо). Это исследование наиболее ярко продемонстрировало эффективность препарата. Наряду с действием на вес тела был выявлен достоверный антиатерогенный эффект сибутрамина: уровень триглицеридов в крови снизился на 19 %, а уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) повысился на 21 %. Это обстоятельство особенно важно, так как известно, что интенсивное снижение веса сопровождается падением уровня ЛПВП. При снижении веса на фоне приема сибутрамина этого не наблюдали, более того – отмечался неуклонный рост данного показателя, достигший максимума в конце исследования [7].

Ожирение часто является одним из проявлений метаболического синдрома, что требует интенсификации терапии. В связи с этим представляют интерес обобщенные результаты 5 клинических исследований эффективности сибутрамина в сочетании с низкокалорийной диетой. В группе принимавших сибутрамин ОТ уменьшилась на 10,5 см, уровень триглицеридов снизился на 16,6 %, а уровень ЛПВП повысился на 21,7 %. В контрольной группе ОТ уменьшилась на 5,6 см, уровень триглицеридов не только не снизился, а даже повысился на 2,6 %, а уровень ЛПВП увеличился на 11,3 % [8]. При суммарной оценке действия препарата было отмечено исчезновение компонентов метаболического синдрома у 58 % принимавших препарат, а в контрольной группе – у 40 % (р

Для цитирования: Бутрова С.А. Сибутрамин в лечении ожирения (по материалам конгресса "Человек и лекарство". Москва, апрель 2001 г.). РМЖ. 2001;9:348.

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

З а последние годы в подходах к терапии ожирения произошли значительные изменения. Пересмотрены сами принципы лечения этого распространенного хронического заболевания, которое по определению должно быть пожизненным. Показано, что нецелесообразно в погоне за идеальными формами тела стараться любыми способами и как можно скорее избавиться от излишнего веса.

В последние годы показано, что жировая ткань – не только “депо” энергии и место, где происходит метаболизм стероидных гормонов, но и активный эндокринный орган. Установлено, что жировая ткань выделяет более 20 биологически активных веществ, которые участвуют в регуляции потребления пищи, расхода энергии, нейроэндокринных функций, процессов метаболизма. Очевидным доказательством того, что жировая ткань имеет прямое отношение к развитию всех тех нарушений, которые имеют место при ожирении, является тот факт, что при снижении массы тела улучшаются показатели метаболизма и уменьшается вероятность развития тяжелых сопряженных заболеваний.

Ожирение – это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические траты организма. Поэтому все методы лечения ожирения, как немедикаментозные, так и медикаментозные, направлены на уменьшение поступления энергии с пищей и/или увеличение расхода энергии.

Основа лечения ожирения – сбалансированное рациональное питание: гипокалорийное в фазе снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела. Это регулярный прием пищи с правильным распределением калорийности в течение суток, и, разумеется, ограничение поступления жиров. Жир является наиболее калорийной составляющей пищи, обладает низкой насыщающей способностью и плохо метаболизируется в организме. В последние годы также показано, что избыточное поступление жиров с пищей способствует развитию инсулинорезистентности. Доля жиров в рационе должна составлять не более 30%, углеводов – 55% суточной калорийности, ограничиваются продукты с высоким гликемическим индексом. Увеличение физической активности имеет очень большое значение для увеличения расхода энергии. Кроме того, физическая активность способствует уменьшению абдоминально–висцерального жира, того метаболически активного жира, который играет важную роль в развитии и прогрессировании синдрома инсулинорезистентности.

Целесообразность использования фармакотерапии в лечении ожирения в настоящее время не вызывает сомнений. При применении только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов. Медикаментозная терапия при ожирении нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. В принципе любой пациент с ожирением имеет право на медикаментозную поддержку, другое дело – пока такой поддержки мы ему предоставить не можем. Так, если для лечения артериальной гипертонии в распоряжении врача имеется очень широкий арсенал антигипертензивных средств, то для лечения ожирения в настоящее время сертифицировано только 2 препарата. Поэтому вопрос о назначении фармакологического лечения в каждом случае решается индивидуально.

Одним пациентам предпочтительнее назначать в период поддержания массы тела, другим – при нарастании массы тела, а некоторым пациентам медикаментозное лечение следует проводить в самом начале.

Фармакотерапия прежде всего необходима для повышения эффективности немедикаментозных методов лечения. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию, способствует более быстрому и эффективному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутую массу тела и предотвратить развитие рецидива. Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия, быть безопасными при длительном применении и иметь лишь слабые, преходящие побочные эффекты.

Медикаментозная терапия назначается больным с индексом массы тела (ИМТ) > 30 и с ИМТ > 27 кг/м2 – при наличии абдоминального ожирения, либо факторов риска или уже развившихся сопряженных заболеваний, а также при наследственной предрасположенности к ним.

Фармакотерапия не назначается детям до 16 лет, т.к. не проводились соответствующие исследования по безопасности применения препаратов для лечения ожирения у детей. Не применяются фармакопрепараты при беременности и лактации.

Современным препаратом центрального механизма действия нового поколения для лечения ожирения является сибутрамин (Меридиа, “Knoll AG”, Германия). Фармакологическое действие препарата состоит в селективном торможении обратного захвата нейромедиаторов – серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, при этом вследствие усиления термогенеза увеличивается расход энергии. То есть сибутрамин действует на обе стороны энергетического баланса, способствуя снижению массы тела. Препарат выгодно отличается по механизму действия от препаратов группы амфетаминов и фенфлурамина: не влияет на допаминергическую систему и на высвобождение моноаминов из нервных окончаний.

В крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях эффективности применения препарата, включавших 6000 пациентов, клинически значимое снижение массы тела (і5%) было достигнуто в течение года у 82% пациентов. Снижение массы тела сопровождалось положительными сдвигами со стороны липидного и углеводного обменов. Была отмечена безопасность и хорошая переносимость сибутрамина. Побочные реакции носили преходящий характер и были слабо выражены: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение систолического и диастолического давления в среднем на 2–3 мм рт.ст., увеличение числа сердечных сокращений на 3–5 уд. в мин.

Недавно были опубликованы результаты длительного мультицентрового (8 европейских медицинских центров) рандомизированного плацебоконтролированного исследования клинической эффективности применения сибутрамина с целью снижения и поддержания массы тела в течение в течение 2 лет (STORM – Sibutramine Trial in Obesity Reduction and Maintenance).

В исследование были включены пациенты (n=605) в возрасте 17–65 лет с ИМТ 30–45 кг/м2. Сибутрамин назначался в суточной дозе 10 мг с рекомендациями по соблюдению умеренно гипокалорийного питания и увеличению физической активности. В течение первой фазы исследования (6 месяцев) – стадия снижения массы тела, 93% исследуемых потеряли >5% исходной массы тела и 54% – более 10%. В среднем снижение массы тела составляло 11,3±5,5 кг (приблизительно 11% от исходной).

Во вторую фазу исследования (18 месяцев) – стадия поддержания массы тела – были включены пациенты, снизившие массу тела > 5% (n=467). Пациенты были рандомизированы в соотношении 3:1 для приема препарата сибутрамин или плацебо, соответственно. Рекомендации по соблюдению диеты и выполнению физических нагрузок сохранялись в обеих группах. Дозу препарата увеличивали до 15 мг. Если через 6 месяцев отмечалось увеличение массы тела более чем на 1 кг, при продолжающемся увеличении массы тела суточную дозу сибутрамина увеличивали до 20 мг. К окончанию исследования в группе сибутрамина 69% пациентов сохраняли снижение массы тела на 5% от исходной, 46% удерживали 10%-ное снижение массы тела и 27% удерживали достигнутую в фазе снижения массу тела. Снижение массы тела составило 10,2 кг. Отмечено незначительное увеличение массы тела – на 1,1 кг. В контрольной группе 16% пациентов удерживали і 80% достигнутой в процессе снижения массы тела, а на фоне сибутрамина – 43% больных. Масса тела в группе плацебо увеличилась на 6,6 кг и снижение массы тела к окончанию исследования составило 4,7 кг. Среднее различие в массе тела между группами составило 5,5 кг. Окружность талии на фоне приема сибутрамина уменьшилась в среднем на 9,2 см и на 4,5 см на плацебо. Результаты исследования представлены на рисунках 1–4.

У больных с ожирением и дислипидемией на фоне лечения сибутрамином отмечалось снижение уровня общего холестерина (в среднем на 13,5%), триглицеридов (на 14,7%), повышение уровня ХС ЛПВП (на 21%). Снижались также уровни инсулина и С–пептида (на 14,9 и 15,4%, соответственно). Из 51 пациента с артериальной гипертензией, участвовавших в исследовании, 31 принимали сибутрамин в течение 2 лет. Как правило, проводимая антигипертензивная терапия не требовала изменений, за исключением 4 пациентов из группы принимавших сибутрамин. В двух случаях доза антигипертензивных препаратов была увеличена и в двух – снижена. Отмечались незначительные побочные эффекты: бессонница (8% пациентов), тошнота (7%), сухость во рту (9%), увеличение артериального давления (0,1–2,3 мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (4,1 уд.мин.).

Открытое исследование эффективности и переносимости сибутрамина проведено в 8 российских клинических центрах. В течение 12 недель 160 пациентов с ожирением (ИМТ 27,7–50 кг/м2) получали препарат по 10–15 мг/сут на фоне умеренно гипокалорийного питания и увеличения физической активности. Среди этих пациентов 10 обследованных имели сахарный диабет 2 типа: 9 получали таблетированные сахароснижающие препараты, 1 – инсулинотерапию.

Актуальность. Ожирение представляет собой эпидемию XXI века. Четверть населения экономически развитых стран мира имеют массу тела, превышающую норму. Согласно прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к 2015 г. примерно 2,3 млрд. взрослых людей будут иметь избыточную массу тела и более чем у 700 млн. будет наблюдаться ожирение. Ни у кого нет сомнений, что ожирение – это заболевание, которое требует активного лечения. Причем коррекцией массы тела лучше начинать заниматься в как можно раньше, пока нет серьезных сопутствующих заболеваний [5]. К сожалению, эффективность различных методов снижения массы тела остается невысокой, что подтверждает сложность патогенеза заболевания. Известно, что гормональные и, в частности, нейроэндокринные нарушения наряду с генетическими факторами, индивидуальными особенностями питания могут играть определенную роль в развитии ожирения [2]. Процессы питания и пищевого поведения организма контролируются сложной системой, центральным звеном которой является гуморальная система [8]. В настоящее время известны две основные группы гормонов, регулирующих пищевое поведение: оказывающие орексиогенный эффект и обладающие анорексиогенным действием [1]. Поэтому необходимо к немедикаментозным методам лечения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес. В современных национальных рекомендациях разрешено к применению только два лекарственных препарата. Одним из них является сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Сибутрамин пролонгирует действие нейротрансмиттеров мозга, регуляторов аппетита, а с другой стороны, препарат увеличивает скорость метаболизма, индуцируя термогенез. [7]. Результатом накопления серотонина в межнейрональной щели является усиление и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи [6]. Это один из механизмов действия препарата, способствующий снижению аппетита и формированию правильного пищевого поведения пациента. Начальной целью терапии ожирения является снижение массы тела на 5-10% от исходного веса.

Целью нашей работы явилось изучение уровня основных орексиогенных гормонов и их динамика во время снижения массы тела при применении сибутрамина.

Материалы и методы исследования. Критериями включения в исследование служили: женщины в возрасте от 18 до 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² или более 27 кг/м² с двумя факторами риска, согласие пациента. Критериями исключения считали органические причины ожирения, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), психические заболевания, тяжелые нарушения функции печени, почек.

Всего было включено 56 женщин в возрасте 42,9±9,5 лет, с ИМТ 34,6±6,1 кг/м 2 . Всем пациенткам исходно и после 6 месячного курса приема сибутрамина проводилось общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В зависимости от снижения массы тела, было сформировано 3 группы: группа 1 состояла из 26 женщин, снизивших вес менее 5%. Группу 2 составили 18 человек с динамикой веса от 5% до 10%, группа 3 сформирована из 12 пациенток, достигших клинически значимого снижения массы тела ≥ 10%.

Гормональное исследование иммуноферментным анализом включало: определение серотонина (норма 50-220 нг/мл), лептина (1,1-11 нг/мл) грелина (0,04-25,0 нг/мл), адипонектина (5,3-22,5), эндотелина-1 (0,02-10 фмоль/мл), гормона роста (0-12,5 нг/мл).

Рис. 1. Динамика ИМТ пациенток снизивших массу тела на 5-9,9%.

Наибольшую эффективность показали женщины с невысокой степенью ожирения со средним снижением массы тела на 13,0±4,6 кг (p=0,002). Изменение ИМТ было с 29,6±2,4 до 26,1±2,1 кг/м2 (р=0,002), а уменьшение окружности талии - с 91,4±5,3 см до 83,1±4,2 (р=0,000. рис. 2).

Рис. 2. Динамика ИМТ пациенток, снизивших вес на ≥10%.

Исходные показатели серотонина, грелина, адипонектина, гормона роста в группе 3 были достоверно ниже, чем в других (табл. 1). Уровень эндотелина-1 по группам не различался.

Таблица 1. Исходное содержание гормонов у женщин с ожирением в группах [Ме [25; 75]

Нами выявлены однонаправленные корреляции массы тела и значения ОТ с грелином (R=0,8, p=0,000..), лептином (R=0,4, p=0,03), эндотелином-1 (R=0,4, p=0,02) во всех группах.

Во всех группах прослеживались четкие взаимоотношения уровня лептина с серотонином (R=0,5, p=0,01), с грелином (R=0,6, p=0,000.), с эндотелином-1 (R=0,5, p=0,008), а также содержание грелина с уровнем эндотелина -1 (R=0,8, p=0,000..), кроме того увеличение веса, индекса массы тела (ИМТ) сопровождалось снижением уровня адипонектина (R=-0,6, p=0,003).

Наряду со снижением массы тела при терапии сибутрамином, произошло изменение гормональных показателей. Как следует из данных табл. 2, это проявлялось достоверным уменьшением уровня лептина, грелина, серотонина, эндотелина-1, и повышением адипонектина в первой группе, что привело к исчезновению достоверных различий по группам.

Таблица 2. Содержание гормонов в сыворотке крови на фоне приема сибутрамина, [Ме [25;75]

Снижение уровня серотонина, практически до его нормализации было достигнуто во второй и третьей группах. Уровень лептина до нормы не уменьшился ни в одной группе.

В процессе лечения отмечалось значительное снижение уровня грелина до нормализации этого показателя в 3 группе.

Проводимая терапия сопровождалась значимым возрастанием низкого уровня адипонектина в третьей группе, содержание которого через 6 месяцев приема сибутрамина увеличилось на 35% (рис. 3). В первой и второй группах имелась тенденция к снижению серотонина, лептина, грелина, эндотелина-1. Общие корреляции свидетельствовали о том, что снижение массы тела сопряжено со снижением уровней серотонина, грелина, лептина, эндотелина-1.

Рис. 3. Динамика гормонов после приема сибутрамина по группам (%).

Произошла значительная динамика изучаемых показателей у больных.

Известно, что снижение уровня грелина происходит после еды, сопровождается чувством сытости. По-видимому, стимуляция секреции грелина вызвано центральными влияниями, а его торможение - постпрандиальными воздействиями из желудка. Примечательно, что при ожирении, в отличии от лиц с нормальным весом, уровень грелина после еды не снижается [10]. Возможно, в этом заключается причина того, что у больных с ожирением не возникает постпрандиального чувства сытости и они соответственно употребляют повышенное количество пищи. Есть исследования, в которых выявлено постсинаптическое деполяризующее действие грелина на серотонинергические нейроны [13]. У наших пациенток уровень грелина достоверно снизился только в группе 3.

Недавно полученные данные, что лептин действует на компоненты серотонинергической системы, не прямо, а опосредованно [14]. Кроме того его уровень может свидетельствовать о лептинрезистентности и характеризовать модуль пациента, резистентного к снижению массы тела [4]. Фармакодинамика сибутрамина предполагает увеличение содержания серотонина, за счет чего, регулируется аппетит, и снижение массы тела.

Однако наши данные свидетельствуют о том, что в крови больных с ожирением имеется достаточно высокий уровень серотонина. Более того, динамика серотонина с приближением к нормативным показателям отмечена только у женщин снизивших вес≥10%. Мы можем предположить наличие серотонинрезистентности, по аналогии с инсулинрезистентностью и лептинрезистентностью у больных с ожирением, и в связи с этим, недостаточный результат применения сибутрамина.

Известно, что содержание адипонектина может являться показателем сосудистого риска [11], а эндотелин-1 считается надежным маркером эндотелиальной дисфункции [3]. В нашей работе показано, что при любом уменьшении веса возникает положительная динамика этих маркеров, а следовательно мы может обсуждать снижение сосудистого риска.

Ожирение, приобретающее глобальный масштаб, стало одной из серьезных угроз здоровью человека в XXI веке. Неуклонный рост числа случаев ожирения отмечается во всех странах мира. За последние 10 лет частота ожирения в мире возросла в среднем на 75%, даже в странах с традиционно низкими уровнями избыточного веса и ожирения (3, 17). В Российской Федерации, по предварительным данным, 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% избыточную массу тела.
Ожирение – это не только медицинская, но и социально-экономическая проблема современного общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 6-10% всех затрат на здравоохранение (16, 17) .

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вес, масса, метаболизм, диабет, гипертензия, жировая болезнь печени, ИБС, ожирение, серотонин, норадреналин, Меридиа

Таблица 2. SCOUT: различия между критериями включения в исследование и утвержденными в инструкции характеристиками

Известно, что ожирение существенно сокращает продолжительность жизни человека. По данным статистики, по причинам, связанным с ожирением, ежегодно в мире умирает около 2,5 млн человек. Увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-62 года (3, 9, 11).

Ожирение – это хроническое заболевание, результат расстройства энергетического баланса, когда поступление энергии превышает ее расход. За последние годы резко изменились пищевые привычки и поведение человека – это в первую очередь чрезмерное потребление высококалорийной жирной пищи, недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем, недостаток сна, которые имеют не меньшее значение для развития ожирения, чем генетическая предрасположенность. В развитых странах частота распространенности ожирения напрямую коррелирует с увеличением размеров порции и объемом потребляемой энергии.

К сожалению, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожирение серьезным заболеванием, часто недооценивая его отрицательное влияние на состояние здоровья, особенно на сердечно-сосудистую систему. Наиболее неблагоприятным считается абдоминальное ожирение, которое часто наблюдается и при относительно невысоких величинах ИМТ. Так, увеличение объема талии на 1 см, а соотношения окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ) – на 0,01 ассоциируется с повышением риска будущих сердечно-сосудистых событий на 2% и 5% соответственно (17). Существует немало клинических доказательств, демонстрирующих тесную связь между абдоминальным ожирением и комплексом гормональных и метаболических факторов риска, составляющих основу метаболического синдрома (9, 16).

С широким распространением ожирения увеличивается и количество обусловленных им заболеваний и состояний (таблица 1).

Осуществляя лечение заболеваний, причинносвязанных с ожирением (сахарный диабет типа 2, ИБС, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени, некоторые формы рака и др.), врачи не всегда настоятельно рекомендуют снижение массы тела. Известно, что успешное снижение массы тела позволяет уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность терапии этих заболеваний.

Терапия ожирения – довольно сложная задача, поскольку это хроническое заболевание, требующее длительного, систематического наблюдения и лечения. Современные подходы к терапии ожирения заключается в использовании нефармакологических методов терапии, которые при необходимости дополняются фармакотерапией. Основу терапии ожирения составляет низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются снижением физиологической калорийности рациона на 500-600 ккал/сут. Заметим, что суточная калорийность не должна составлять менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей не более 25-30% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров – менее 7-10%, полиненасыщенных – до 10% и мононенасыщенных – менее 20%, холестерина менее – 300-200 мг, содержание клетчатки должно составлять не более 20-25 г/сут. Потребление углеводов (медленно усвояемых) должно составлять 55-60%, а белков – 15% от общей калорийности рациона. Также рекомендуется употребление в умеренных количествах соли (до 5 г в день). Контроль эффективности снижения веса достигается обязательным ежедневным ведением пациентом дневника питания, в котором указываются все приемы пищи, полный перечень продуктов и их объем, количество потребленной жидкости.

Пациентам могут быть рекомендованы регулярные динамические физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) умеренной интенсивности (4-5 занятий в неделю по 30-45 мин.), поскольку в начале терапии они часто не в состоянии выполнять продолжительные и интенсивные занятия. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно.

Клиническая практика свидетельствует: в течение одного года прежний вес вновь возвращается более чем у 90% людей, ранее снизивших массу тела, а положительных результатов без дополнительной фармакотерапии могут достичь только около 4-5% (1, 10). Медикаментозная терапия ожирения позволяет повысить приверженность пациента к немедикаментозному лечению и достигнуть как более эффективного снижения массы тела, так и поддержания достигнутого результата в течение длительного периода (2). Фармакотерапия ожирения рекомендована, если при модификации образа жизни не удается добиться снижения веса на 5% в течение 3-6 месяцев. Кроме того, если у больного показатель ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м², но есть факторы сердечно-сосудистого риска, в этом случае показана медикаментозная терапия.

Современным препаратом для лечения ожирения является сибутрамин (4, 10). Фармакологическое действие препарата состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Результатом накопления серотонина в межнейрональной щели является усиление и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи. Это один из механизмов действия препарата, предотвращающий переедание и способствующий формированию правильного пищевого поведения (2). В целом 87% пациентов придерживаются сформированного пищевого поведения, выработанного в процессе терапии сибутрамином (1, 8). Наряду с этим, активируя β-3 и β-2 адренорецепторы жировой ткани, препарат стимулирует процессы термогенеза, увеличивает расход энергии организма и тем самым инициирует липолиз, а значит, повышает возможности пациента снижать вес. Действуя на обе стороны энергетического обмена, сибутрамин способствует не только эффективному снижению массы тела, но и длительному поддержанию достигнутых результатов.

Клиническая эффективность и безопасность сибутрамина были ярко продемонстрированы в многоцентровых рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях (1, 4, 5). Наиболее длительным из них – непрерывный прием сибутрамина 24 месяца – является исследование STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance), в котором участвовало 605 больных ожирением в возрасте от 17 до 65 лет с ИМТ 30-45 кг/м 2 (8).

Снижение веса в группе пациентов, принимавших сибутрамин, составило в среднем 10,2 кг (в сравнении с 4,5 кг в группе плацебо); уменьшения массы тела на 5% и более в группе сибутрамина смогли достичь 93% пациентов, в том числе более половины похудели на 10% и более от исходной массы тела; 43% исследуемых, получавших препарат, поддерживали 80% или более от достигнутого снижения массы тела (из них 27% пациентов сохранили 100% от первично достигнутого эффекта) и только 16% – на фоне плацебо. Объем висцерального жира уменьшился на 22% от исходной величины, что было доказано при проведении магнитно-резонансной томографии. Следует подчеркнуть, что сибутрамин снизил массу тела и уменьшил объем талии, соответственно, в 3 и 1,9 раза эффективней, чем плацебо (8).

Следует отметить важность полученных результатов в связи с тем, что исследование STORM включало большое количество пациентов, пытавшихся безуспешно снизить массу тела ранее. В этом исследовании также удалось доказать, что эффекты сибутрамина сохраняются и после его отмены.

Лекарственные препараты, используемые при лечении ожирения, должны не только снижать массу тела, но и препятствовать развитию и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с ожирением (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2).

Дислипидемия, в 1,5 раза чаще встречающаяся у тучных, в 2-4 раза увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС (5, 17). Согласно результатам исследования STORM, лечение сибутрамином сопровождалось снижением атерогенного потенциала липидного спектра крови больных: уровень ХС ЛПВП повысился на 21% при снижении показателей ХС ЛПНП на 13,5% и триглицеридов на 20% (8). Указанный аспект действия препарата крайне важен, поскольку бо́льшая часть больных ожирением имеет атерогенную дислипидемию, которая наряду с другими факторами способствует преждевременному развитию у них атеросклероза. По данным исследования UKPDS, увеличение содержания ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л сопровождается снижением риска возникновения ИБС на 15% (15). Эти липопротеиды препятствуют развитию ИБС, способствуя обратному переносу избытка ХС из периферических клеток в печень для дальнейшей экскреции.

Известно, что около 40% больных ожирением страдает артериальной гипертензией, которая является частым компонентом метаболического синдрома (6, 14). Согласно мнению экспертов ВОЗ, в западных странах в среднем у трети пациентов артериальная гипертензия обусловлена избыточной массой тела, а у мужчин до 45 лет этот показатель достигает 60% (17). Снижение веса у больных артериальной гипертензией в настоящее время рассматривается как один из самых значительных факторов, способствующих нормализации артериального давления (АД). В этой связи пациентам с артериальной гипертензией, имеющим избыточную массу тела, следует настойчиво рекомендовать постепенное и эффективное похудение и поддержание достигнутых результатов.

В реальной клинической практике у врачей различных специальностей часто возникает вопрос: можно ли использовать сибутрамин у больных с ожирением и сердечно-сосудистой патологией? Известно, что уменьшение массы тела более чем на 10% от исходной сопровождается снижением систолического и диастолического АД (САД, ДАД) в среднем на 10 и 20 мм рт. ст. соответственно, на каждый 1,0 кг снижения массы тела концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП − на 0,02 ммоль/л, триглицеридов – на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л (17). Влияние сибутрамина на симпатическую нервную систему долгое время вызывало опасения в плане возможности использования препарата у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и для продолжительного лечения. Дополнительные опасения по поводу применения сибутрамина при наличии этих заболеваний обусловлены и нежелательными эффектами препарата – возможным повышением АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В ряде исследований было продемонстрировано, что у пациентов, принимавших сибутрамин, наблюдалось незначительное повышение уровней САД (на 0,3-2,7 мм рт. ст.) и ДАД (на 1,6-3,4 мм рт. ст.), а ЧСС – на 2-
5 уд./мин. (1, 4, 13, 14).

Весомый вклад в подтверждение того, что сибутрамин не только возможно, но и нужно использовать у многих больных ожирением с артериальной гипертензией и другой сердечно-сосудистой патологией внесло многоцентровое крупномасштабное рандомизированное исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial). Впервые целью исследования было изучение влияния снижения массы тела при помощи сибутрамина на параметры сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как от сердечно-сосудистых, так и от других причин у тучных пациентов среднего и зрелого возраста из группы высокого риска по кардиоваскулярной патологии. Коррекция массы тела в исследовании SCOUT осуществляется с помощью диеты (с дефицитом 600 ккал/сут.) и физических упражнений (более 150 мин. в неделю умеренной физической активности) в сочетании с сибутрамином или плацебо (12).

В исследование были включены 9000 пациентов (27 ≤ ИМТ ® (1, 4, 5, 8, 12). На настоящий момент рандомизированных клинических исследований на большой выборке пациентов с использованием дженериков не имеется.

Врачам следует знать о важности контроля АД и ЧСС при назначении и коррекции дозы сибутрамина: в первый месяц терапии их необходимо контролировать каждые 2 недели, в дальнейшем – один раз в 1-3 месяца. Лечение сибутрамином рекомендуется прекратить в случае, если ЧСС увеличилось на 10 и более уд./мин., а показатели САД и ДАД при двух последовательных визитах повысились на 10 мм рт. ст. В целом увеличение ЧСС, показателей АД являются причиной отмены препарата лишь у 5% пациентов (4, 5, 8).

Без комплексного подхода, сочетающего немедикаментозные методы и фармакотерапию, невозможно эффективное лечение ожирения. Частой причиной неудовлетворительных результатов терапии заболевания является, как правило, не соблюдение пациентами врачебных рекомендаций по коррекции питания и увеличению физических нагрузок. Применение сибутрамина (Меридиа ® ) помогает тучным пациентам не только сформировать правильное пищевое поведение, но и изменить образ жизни в целом. Особо следует отметить, что снижение массы тела на фоне терапии сибутрамином сопровождается положительным влиянием на основные ассоциированные с ожирением метаболические нарушения, в том числе расстройства углеводного и липидного обменов.

Широкое применение на практике оригинального препарата сибутрамина (Меридиа ® ), высокая эффективность и хорошая переносимость которого продемонстрирована в крупнейших многоцентровых, рандомизированных исследованиях способствует не только снижению массы тела и удержанию достигнутого результата в течение длительного времени, но и снижению кардиометаболических рисков.

Читайте также: